Klachtenformulier – Vertrouwelijk
Formulier om uw klacht kenbaar te maken d.d.*:
1. Op welke therapeut heeft uw klacht betrekking?
Naam therapeut*:
Praktijkadres*:
2. In welke relatie staat u tot de therapeut*:
CliëntWettelijk vertegenwoordiger van de cliëntNabestaande van de cliént
3. Op welke periode heeft uw klacht betrekking*:
4. Wilt u hier uw klacht omschrijven (feiten en omstandigheden)*:
5. Heeft u hierover al gesproken met de betreffende therapeut?
JaNee
Zo ja, wanneer was dit?
Zo nee, waarom niet?
6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut?
7. Heeft u uw klacht op dit moment ook ergens anders ingediend?
Zo ja, bij welke instantie?
8. Heeft u uw klacht eerder al eens ingediend bij een instantie?
Zo ja, bij welke instantie was dat?
9. Uw naam en adresgegevens:
Naam*:
Straat en huisnummer*:
Postcode en woonplaats*:
Email adres*:
Telefoonnummer*:
Voer de code in*: