Meteen naar de inhoud

Klachtenformulier – Vertrouwelijk

    Formulier om uw klacht kenbaar te maken d.d.*:

    1. Op welke therapeut heeft uw klacht betrekking?

    Naam therapeut*:

    Praktijkadres*:

    2. In welke relatie staat u tot de therapeut*:

    3. Op welke periode heeft uw klacht betrekking*:

    4. Wilt u hier uw klacht omschrijven (feiten en omstandigheden)*:

    5. Heeft u hierover al gesproken met de betreffende therapeut?

    Zo ja, wanneer was dit?

    Zo nee, waarom niet?

    6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut?

    7. Heeft u uw klacht op dit moment ook ergens anders ingediend?

    Zo ja, bij welke instantie?

    8. Heeft u uw klacht eerder al eens ingediend bij een instantie?

    Zo ja, bij welke instantie was dat?

    9. Uw naam en adresgegevens:

    Naam*:

    Straat en huisnummer*:

    Postcode en woonplaats*:

    Email adres*:

    Telefoonnummer*:

    captcha