Meteen naar de inhoud

Klachtenformulier – Vertrouwelijk

    Formulier om uw klacht kenbaar te maken d.d.*:
    1. Op welke therapeut heeft uw klacht betrekking?
    Naam therapeut*:
    Praktijkadres*:
    2. In welke relatie staat u tot de therapeut*:
    3. Op welke periode heeft uw klacht betrekking*:
    4. Wilt u hier uw klacht omschrijven (feiten en omstandigheden)*:
    5. Heeft u hierover al gesproken met de betreffende therapeut?
    Zo ja, wanneer was dit?
    Zo nee, waarom niet?
    6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut?
    7. Heeft u uw klacht op dit moment ook ergens anders ingediend?
    Zo ja, bij welke instantie?
    8. Heeft u uw klacht eerder al eens ingediend bij een instantie?
    Zo ja, bij welke instantie was dat?
    9. Uw naam en adresgegevens:
    Naam*:
    Straat en huisnummer*:
    Postcode en woonplaats*:
    Email adres*:
    Telefoonnummer*:
    captcha